Česká společnost pro jakost, Novotného lávka 5, 116 68 Praha 1

ŽÁDOST O ZKOUŠKU A RE-/CERTIFIKACI

1. Osobní údaje
   Příjmení, jméno, tituly:
   Datum narození: , místo narození:
   
   Kontaktní adresa:
   Ulice a č.p.: , Město: , PSČ:
   Kontaktní e-mail: Kontaktní telefon:
   
   Adresa bydliště:
   Ulice a č.p.: , Město: , PSČ:

---

2. Údaje o zaměstnavateli
   Název zaměstnavatele:
   
   Adresa zaměstnavatele:
   Ulice a č.p.: , Město: , PSČ:
   
   Telefon zaměstnání: , fax zaměstnání:

---

3. Vzdělání (nejvyšší dosažené vzdělání)

   Škola	od - do r.	forma ukončení	titul

---

4. Kurzy týkající se certifikované funkce

   Název kurzu	Datum	Školící organizace

---



5. Praxe:

   Zaměstnavatel	funkce	od - do r.	Praxe je ve vztahu k požadované certifikované funkci
   			ANO / NE ANO / NE ANO / NE ANO / NE

---

6. Téma závěrečné práce pro certifikační zkoušku: (pokud je závěrečná práce povinná)
   
   
   
   
   Schválil (podpis):
   
   

---

7. Fakturační údaje

   Název:

   IČ: , DIČ:

   Fakturační adresa:
   Ulice a č.p.: , Město: , PSČ:

   V případě, že zkouška bude fakturována na zaměstnavatele žadatele o certifikaci, doplňte razítko a podpis odpovědné osoby zaměstnavatele:

   ..............................................
   razítko a podpis zaměstnavatele

---

8. Doplňující údaje:
   
   

   Žádám o vydání:
   národního certifikátu
   národního certifikátu a certifikátu EOQ
   2 originálů národního certifikátu v anglickém jazyce
   2 originálů národního certifikátu v jiném jazyce: ………….
   průkazky držitele národního certifikátu
   (zašlete průkazovou fotografii elektronicky nebo poštou)
   

   Zvláštní požadavky s ohledem na zdravotní stav žadatele (např. vozíčkář, postižený):
   Místo pro doplňující údaje:
   

---

9. Závěrečná ustanovení
   1. Žadatel souhlasí s plněním požadavků certifikace a s poskytnutím jakýchkoliv informací potřebných pro hodnocení
   2. V případě získání certifikátu žadatel souhlasí s publikováním svých osobních údajů (jméno a příjmení, zaměstnavatel, druh a platnost certifikátu) na internetových stránkách www.csq-cert.cz a v časopise Perspektivy jakosti.
   3. V případě získání certifikátu žadatel souhlasí s tím, aby korespondence mezi ním a CO byla vedena elektronickou poštou (na kontaktní email uvedený v Části 1).
   4. Uchazeč o certifikaci prohlašuje, že dotazník byl vyplněn pravdivě a že nebyly zamlčeny žádné skutečnosti mající vliv na zařazení do certifikačního procesu.

---

10. Datum a podpis žadatele o certifikaci:

---

11. Adresa doručení žádosti

    Certifikační orgán CSQ-CERT při České společnosti pro jakost
    Novotného lávka 5, 116 68 Praha 1

---

12. Místo pro záznamy CSQ-CERT
    

    P.č.	Aktivita	Datum	Podpis
    1.	Došlo do ČSJ
    2.	Zanesl do příchozí evidence:
    3.	Zkontroloval úplnost:
    4.	Vrátil zpět žadateli k doplnění:
    5.	Došlo do ČSJ po doplnění:
    6.	Zkontroloval úplnost:
    7.	Zařadil do evidence žadatelů:
    Poznámky:

Nyní si laskavě vyplněnou přihlášku vytiskněte, doplňte podpisy a razítka a zašlete nám ji poštou na adresu uvedenou v záhlaví přihlášky. Děkujeme.
Oddělení personální certifikace, Česká společnost pro jakost